В последней гонке чемпионата Формулы-1 Дженсон Баттон, один из лидеров сезона и пилот команды McLaren сошел с дистанции из-за отказа мотора. Не такое уж и редкое событие, однако в данном случае отказ мотора произошел по причине простой человеческой ошибки — перед началом гонки один из механиков, готовящих машину к старту, не вынул из радиатора заглушку. После начала гонки мотор стал перегреваться из-за того, что поступающего воздуха не хватало для его охлаждения, и Баттон остановил машину.
Ошибки стоимостью в сотни тысяч долларов
Для тех, кто занимается внедрением бережливого производства, должна быть интересна реакция команды на это происшествие. Вот что пишут в официальных пресс-релизах:
Дженсон Баттон: «Речь идёт о простой человеческой ошибке. Я знаю, что механик очень переживает, но все мы иногда ошибаемся. Команда сделает всё, чтобы не допустить повторения подобных инцидентов в будущем».
Сотрудник команды, допустивший ошибку, наказан не будет, но уже в следующей гонке заглушки будут отличаться яркой окраской – до сих пор использовались серебристые, сливавшиеся с гаммой машины.
И это при том, что стоимость этой конкретной ошибки очень велика. Перед началом гонки Баттон был лидером личного зачета, а после этого досадного инцидента он опустился на четвертое место. Сама команда тоже понесла урон — она переместилась в Кубке Конструкторов с первого на третье место.
Здесь мы видим яркий пример применения двух принципов, лежащих в основе бережливого производства.
Уважение к людям. Каждый имеет право на ошибку и задача по повышению качества работ состоит не в том, чтобы наказать виновного, а в том, чтобы исключить возможность ошибки.
Визуализация работы. Яркий цвет заглушки будет гарантировать, что при выполнении подготовки машины к старту такая же ошибка не повторится, потому что теперь будет достаточно одного взгляда на машину, чтобы понять, что «что-то не так».
Об использовании еще одного принципа — контрольных лостов — в официальной информации не говорится ни слова, но оставим это на совести команды. Я бы в аналогичной ситуации подумал над тем, чтобы сделать контрольный листок для того, чтобы физически «открыживать» выполненные операции. Еще один вариант — сделать собственную «процедуру подготовки к взлету», как в авиации, когда пилоты гражданской авиации вдвоем выполняют определенную процедуру подготовки самолета и каждое действие подтверждают словесно, чтобы напарник фиксировал в сознании, что все выполнено верно.
Про Формулу-1 я писал еще и в заметке о замене колес.
