Читал сегодня (заметка была написана 16.12.2015 — ВК) книгу о корпорации Технониколь, которую презентовали на X Лин-форуме. И в книге попался пример разбора проблемы методом «5 почему»:
Проблема: слипание пленки на единичной упаковке.
Почему слипается пленка? Плиты при упаковке в пачки имели высокую температуру.
Почему была высокая температура плит? Ковер на холодильной зоне не успевал охладиться.
Почему ковер на холодильной зоне не успевал охладиться? Мощности вентилятора было недостаточно, чтобы продуть ковер как сверху вниз, так и снизу вверх, при имеющемся конструктиве холодильной зоны.
Почему ковер не продувался равномерно? Фильтры камеры были забиты пылью.
Почему фильтры были забиты пылью? Не был установлен контроль за осмотром и регулярной заменой фильтров.
А что тут такого, можете вы сказать, нормальный разбор проблемы. Решение понятное.
Ан нет. Помните прошлую историю, когда я обнаружил, наконец-то, после многих лет, что же меня смущало периодически в выполняемых анализах проблем методом «5 почему»?
Перепрыгивание через несколько промежуточных ответов, порой – к уже заранее придуманному ответу.
Это можно и здесь увидеть, в этом примере.
Сначала, кажется, всё нормально. И, если честно, я тоже не сразу почуял подвох. Зато на последней стадии чувство под названием «но как, Холмс???» не подвело: слишком далеко прыгнули.
Давайте разберемся подробнее.
Почему фильтры были забиты пылью? Не потому, что контроль не установлен, НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Фильтры забиты пылью, потому что пыль из них никто не вычистил!
И что, скажете вы… В чем смысл такого мелочного копания?
Во-первых, теперь мы знаем «промежуточное решение» — прочистить фильтры.
Во-вторых, продолжаем задавать вопросы…
Почему сотрудник не прочистил фильтры?
Вот сложный вопрос, на который хочется всегда ответить: «да потому что он раздолбай/невнимательный/новичок/не умеет работать» и так далее.
Напомню фразу Деминга: «96% проблем качества — это ответственность системы, на исполнителей приходится лишь 4%».
В ответ на вопрос «почему человек что-то не сделал» правильным ответом будет только один – у него была возможность что-то не сделать.
Отними у человека возможность что-то не делать – он сделает обязательно. Например, у нас физически эволюционным путем природа отняла возможность недышать. Кто из нас думает хотя бы 5 мину в день на тему «надо дышать, надо дышать…»? Только те, у кого проблемы с дыханием. Здоровые дышат как миленькие, даже не задумываясь…
Итак, ответ получается такой: «потому что ответственный человек имел возможность взять и не прочистить фильтры».
Вот тут вам уже куда больше вариантов решений, чем «установить контроль». Для начала, если исходить из того, что люди всё-таки стараются всё делать как надо, а забывают только потому, что так устроены, можно не систему контроля установить, а систему самоконтроля. Или организовать процесс, окружение, порядок работ так, чтобы не прочистив фильтры человек не мог закончить работу.
В общем-то, дальше копать нет смысла, т.к. дошли до системной проблемы. Исправив системную проблему, т.е. откорректировав систему, мы сможем устранить следствие.
Но теперь вернемся к методике.
Добавило ли нам что-то ковыряние в деталях? Не уверен, что все читатели это оценили, но появилась возможность расширить спектр решений.
Хорошо. Для одного примера вроде бы достаточно. Но меня продолжал мучить всё тот же вопрос: а как понять, что «5 почему» идёт по неправильному пути? Как определить, что уточняющий вопрос уводит в сторону?
И я вспомнил первую историю, про то, что клиент попросил деньги, а мы выяснили, что это из-за того, что у компании нет компьютерной системы.
Тогда я тоже зацепился за последний ответ, за скачок в логике, который вел к очевидному для всех (кроме меня) готовому решению. Теперь же я сидел и думал: а что же там еще было не так, в этой прошлой истории?
И в этот раз сломался ответ номер один.
Напомню. Клиент потребовал вернуть деньги. Почему? Потому что заказ поставлен не вовремя, потому что заказ не смогли укомплектовать.
Бах! Вот оно!
НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Клиент потребовал вернуть деньги не потому, что ему не привезли все детали! О каких-то из них он мог даже и не догадываться… Нет, дело не в этом!
Клиент потребовал вернуть деньги потому, что остался недоволен результатом!
Ого! Вот тут открывается совсем другая история… Вместо того, чтобы перекидывать проблему из отдела в отдел (служба доставки, склад, производство, закупка, ИТ), мы остаёмся с нашим дорогим и любимым клиентом, и продолжаем выяснять, что же тут не так…
Почему клиент недоволен результатом?
Потому что окно не соответствует его ожиданиям!
Почему окно не соответствует ожиданиям клиента?
Потому что у него нет такой-то функции (например, если бы это было пластиковое окно, которое устанавливают клиенту в квартире, то он мог обнаружить, что на установленном окне нет ручки, или противомоскитной сетки, или оно не открывается для микропроветривания).
Почему у изделия нет этой функции?
Потому что человек, общающийся с клиентом, не знал, что она нужна, и не озаботился тем, чтобы сразу исправить разногласие с клиентом
Почему он это не знал?
Потому что у него нет той же информации, которой владеет клиент.
И вот тут мы приезжаем к системной проблеме, которую иным путем поймали за хвост только после забега по дюжине отделов:
Почему он не владеет той же информацией?
Потому, что продавец не передал ему нужную информацию.
Вот такой вот прямой путь к проблеме с информационным обменом.
По ходу дела здесь есть еще несколько «скрытых» допущений, которые делают сотрудники компании (и мы с ними тоже), и поэтому из анализа исчезают детали.
Вот эти допущения:
Человек, который общается с клиентом, передает ему всё, что получил на складе.
Клиенту привозят ВСЕ нужные компоненты заказа.
Человек, который общается с клиентом, не отвечает за решение проблем клиента, если что-то отсутствует.
Служба доставки проверяет целостность комплекта по накладной, а не по информации из первичного заказа
Мы полагаем, что накладная на доставку соответствует первичному заказу.
Получите и распишитесь: каждое такое допущение является скрытой угрозой уровню качества. И если вы их не видите, то и устранить не можете. Вы можете только сетовать на то, что нет единой информационной системы.
Что это было?
Раздумывая над той историей снова, я попытался вычленить хоть какой-то признак, который позволит «в итоге» схватить за хвост очередной скачок в логике и вернуться к его началу, чтобы разобраться в проблеме детальнее…
И нашел. Как минимум один.
Т.е. первый признак можно увидеть в последнем ответе: если этот ответ выглядит как «заранее известный», значит анализ проводился не тщательно, а с помощью пропуска важных деталей логика была подогнана к нужному результату.
Второй признак заключается в уходе от источника проблемы.
В истории с окном источником проблемы было недовольство клиента. Выяснив, как избавить его от недовольства, мы решим важную проблему и одновременно удовлетворим того, ради кого работаем – клиента.
В истории со слипанием единичной упаковки источником проблемы была единичная упаковка и температура плиты, которая упаковывалась.
Почему слипается пленка? Плиты при упаковке в пачки имели высокую температуру.
Попробуем не уходить дальше по процессу, а остаться в этом же месте.
Почему при высокой температуре мы упаковываем пачку? Потому что в ходе упаковывания мы не знаем, что температура высокая.
Почему мы не знаем, что температура высокая? Потому что ее никто не измеряет в этом месте.
И вот вам способ встроить качество в процесс вместо насаждения очередной посмертной контрольной процедуры. Ставим датчик температуры – знаем, когда температура превышает допустимый максимум – чистим фильтр, чтобы вернуть температуру в допустимый диапазон.
Для этого, конечно, нужно будет всё-таки позадавать вопросы дальше по процессу, но решение – оно не в предыдущих операциях, а в этой операции. На месте.
На заметку
Два правила, которые позволят вам убедиться, что логика «пяти почему» не нарушена:
В процессе погружения в детали мы не попадаем на заведомо известный ответ. Назовем это правилом «правилом Шерлока Холмса».
В процессе погружения в детали мы уходим от источника проблемы. Назовем это правилом «места преступления».
Наверняка есть еще целая куча правил, и похоже на то, что надо почитать учебники для следователей — уж очень похоже это на расследование реальных преступлений. Наверняка еще что-то полезное может выплыть…
Иллюстрацией к заметке послужил кадр из бессмертной экранизации режиссером Игорем Масленниковым романов о Шерлоке Холмсе, роль которого играл Василий Борисович Ливанов.
Валерий, здравствуйте!
Спасибо за интересную и очень прикладную тему!
Для себя эту проблему я решаю так, что когда получаешь ответ на очередной вопрос «Почему?», то просто к полученному ответу задаешь проверочный вопрос: «Влияет ли это напрямую на следствие?». Ключевое слово НАПРЯМУЮ. И если отвечать честно, то дерево не имеет логических пропусков.
В Вашем примере было бы так:
— Влияет ли напрямую «контроль за осмотром и регулярной заменой фильтров» на замену фильтров? Ответ «Нет, напрямую влияет только непосредственно рабочий, меняющий фильтр»
Валерий, здравствуйте!
Спасибо за интересную и очень прикладную тему!
Для себя эту проблему я решаю так, что когда получаешь ответ на очередной вопрос «Почему?», то просто к полученному ответу задаешь проверочный вопрос: «Влияет ли это напрямую на следствие?». Ключевое слово НАПРЯМУЮ. И если отвечать честно, то дерево не имеет логических пропусков.
В Вашем примере было бы так:
— Влияет ли напрямую «контроль за осмотром и регулярной заменой фильтров» на замену фильтров? Ответ «Нет, напрямую влияет только непосредственно рабочий, меняющий фильтр»
Вполне возможно, что это хороший способ проверки… Надо «погонять» по базе примеров, чтобы оценить…