Провалы. Бинго! «Козлы отпущения» найдены!

СК РФ объявил о завершении следственных действий по уголовным делам об аварии ракеты-носителя «Протон-М» со спутниками «Глонасс».

Хотя эта история и не связана напрямую с бережливым производством, однако моя жизнь в тот момент была удивительным образом связана с этой историей, поэтому я не могу пройти мимо результатов расследования. В том числе и потому, что имею свою версию «почему это всё произошло». Вот ею и хочу поделиться после изложения официальной версии.

В то утро 2 июля 2013 года я ехал в Киров по проекту на Кировском Шинном Заводе Pirelli, однако по плану вечером того же я должен был выехать в Пермь на предприятие, которое производит двигатели этих самых «Протонов». В 6:38 ракета упала, а где-то в районе 7 утра я получил SMS от моего заказчика примерно следующего содержания: «Упала ракета, мы не уверены, что завтрашняя встреча состоится». И тут я понял, что то, как я проведу завтрашний день, оказывается зависит от успешности пуска космической ракеты…

Совершенно непередаваемые впечатления ощутил в тот момент.

Уже 18 июля Роскосмос опубликовал следующую информацию:

«…Эксперименты по выяснению причины нештатного функционирования ДУС по каналу рыскания подтвердили возможность их неправильной установки (переворот приборов на 180° при установке) при штатном подключении электроразъемов.

На месте падения РКН был организован комиссионный поиск материальной части, в том числе ДУС системы управления РН «Протон-М». Приборы найдены, осмотрены, упакованы, опечатаны и отправлены на предприятие-изготовитель РН для проведения исследований.

В результате проведенных исследований комиссией установлено, что на стыковочных поверхностях трех из шести приборов имеются характерные следы силового воздействия, аналогичные следам, появившимся после проведения эксперимента по нештатной установке приборов. Расположение оттисков силового воздействия по относительному положению и величине смещения практически полностью совпало с расположением на макете прибора, который использовался при эксперименте.

По результатам проведенных работ комиссия пришла к следующим выводам:

— причиной аварийного пуска РКН является нарушение технологии установки трех ДУС по каналу рыскания на РН «Протон-М» во ФГУП «ГКНПЦ им. М.В.Хруничева»;

— применяемые способы и методы контроля в ходе наземной подготовки и испытаний по действующей конструкторской, технологической и эксплуатационной документации не позволяют выявить неправильную установку ДУС на РН;

— дефект проявился в полете, имеет производственный характер.»

Перевожу на бытовой русский язык: ракета упала, потому что неправильно работала система, которая отвечала за направление полета. Она работала неправильно, т.к. три датчика из шести выдавали неверные данные, а они давали неверные данные потому, что их кто-то неправильно установил, до кучи еще и применив силу, чтобы «поставить на место», кроме того, не имелось способа проверить, а на самом ли деле датчики установлены правильно — система контроля такого типа дефектов отсутствует.

Это предварительные выводы.

Я же тогда подумал: вот, @#%$&>, сейчас найдут какого-нибудь козла отпущения, а дело то всего-лишь в том, что конструктор не знал, что такое пока-йоке!

И вот сегодня СК РФ опубликовал результаты следствия. Дело передано в прокуратуру.

«К уголовной ответственности привлечены работники федерального государственного унитарного предприятия «Государственный космический научно-производственный центр имени им. М.В. Хруничева» электромонтажник специзделий Денис Гришин, мастер Александр Николаев и контролер Диана Гудкова, им предъявлены обвинения в нарушении правил безопасности при ведении иных работ, то есть по ч. 1 ст. 216 УК РФ. Кроме того, обвинение по ч. 1 ст.293 УК РФ (халатность) предъявлено начальнику 1653 военного представительства Минобороны РФ Марату Насибулину.

По версии следствия, обвиняемые Гришин, Николаев и Гудкова в 2011 году занимались установкой на ракету-носитель «Протон-М» датчиков угловых скоростей в канале рыскания. В результате нарушения ими технологической дисциплины, предусмотренной конструкторской и технологической документацией, эти датчики были установлены неправильно (с поворотом на 180 градусов от штатного положения). Это исказило работу системы управления ракеты-носителя, вызвало её падение и разрушение. В рамках расследования обвиняемые Гришин и Николаев частично признали свою вину в совершении преступления.

В свою очередь Насибулин, руководствуясь тем, что на протяжении длительного периода времени при установке указанных приборов нарушений не выявлялось, а также в связи с сокращением штата сотрудников  исключил операцию контроля установки приборов из соответствующего Перечня. В результате сотрудник военного представительства не присутствовал при этом, и приборы были установлены без соответствующего контроля. В результате совершения этих преступлений государству причинен ущерб на сумму более 5 млрд рублей.»

По-простому: электромонтажник установил датчики «вверх ногами», мастер прозевал этот момент, а контролер не проконтролировал. Начальник военного представительства, который отвечает за военную приемку изделий, понимая, что штат его контролеров сокращен, а сроки как всегда «давай-давай, вчера еще нужно было», снял своих военных контролеров с тех участков, где «все всегда шло правильно». Соответственно система двойного контроля превратилась в систему одинарного контроля и дала осечку.

«Привлечение к уголовной ответственности указанных лиц вызвано тем, что именно их действия находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями. Гришин, Николаев некачественно выполнили работу, то есть создали условия для аварии. Гудкова и Насибулин фактически являлись конечным звеном в этом процессе и обязаны были устранить эти условия, но ничего не сделали. Кстати, последующий контроль уже не позволил бы выявить ошибки в установке приборов, и предотвратить неисправность можно было только на этапе работы в 2011 году. Таким образом, следствие установило исчерпывающий круг лиц причастных к произошедшей аварии, что подтвердили в том числе результаты проведенных экспертиз.»

Судя по этому абзацу, в предварительном выводе специалистов, сделанных сразу после аварии, говорилось не о том, что системы контроля нет, а о том, что нет системы контроля для проверки «изделия в сборе». Поэтому-то следствие и ограниичилось только теми, кто был занят в производстве.

Чтобы рабочему и мастеру не досталось по три года лишения свободы, что возможно по ч.1 ст. 216 УК РФ, следственный комитет обращает внимание на смягчающие факторы:

«Кроме того, конечно же, следует принять во внимание и тот факт, что в 2009-2011 годах в центре произошло увеличение доли малоопытных сотрудников с одновременным ростом количества сотрудников предпенсионного возраста. Причем все это происходило в условиях роста объема производства, увеличения количества заказов. Эти факторы тоже повлияли на качество производимых в центре работ. Если смотреть более глубоко на эту проблему, то причиной, способствовавшей аварии, конечно же, является падение авторитета рабочих профессий, который произошел в 90-е годы, и последовавший за этим дефицит высококвалифицированных кадров.»

Короче говоря, «это не мы такие плохие, это жизнь такая»: рабочие зеленые, не всё понимают и умеют делать правильно, а мастера уже старенькие, не за всем поспевают уследить…

…

Хочется ругаться матом.

…

Минимум, который грозит первым трем по статье 216 — штраф до 80 т.р., начальнику военной приемки — штраф до 160 т.р. Круто, за аварию ценой 4,5-5 млрд рублей.

Что самое интересное, первоисточник мало кого волнует.

И хотя в версии Роскосмоса упоминается о силовом воздействии, т.е. можно предположить, что всё-таки какое-то подобие пока-йоке там могло и быть, но если его можно обойти «силой», то какое это пока-йоке, извините?

При такой цене ошибки конструкция должна быть такой, чтобы НИ ПРИ КАКИХ УСЛОВИЯХ нельзя было ошибиться, даже намеренно. Даже с применением всей физической силы одного здорового мужчины. А если уж попытка неправильного действия удалась, то это должно быть ОЧЕВИДНО даже при мимолетном взгляде на место действия (следы силового воздействия, повреждение фиксаторов, контрольных упоров и т.п.).

И если конструктор этого узла полагает, что он-то всё сделал правильно, а «всё эти придурки виноваты», то в лучшем случае это означает, что он ни разу не присутствовал лично на сборочных операциях чего угодно сложнее электрического чайника, в худшем — что он слишком много о себе думает. Собственно как и те, кто проверяли и подписывали его чертежи.

Если ошибка возможна, она обязательно произойдет, рано или поздно, и система контроля позволяет только оттянуть этот момент на «подальше».

Ну и вместо резюме.

Производство у Роскосмоса не такое и плохое, как может показаться на первый взгляд. В Википедии приведены сравнительные характеристики ракет-носителей тяжелого класса, к которым относится и «Протон». Процент успешных пусков Протонов не ниже 90%, и здесь он проигрывает многим, однако если вы посмотрите на общее количество пусков, то обнаружите, что так часто, как «Протоны», не пускали ни один из его аналогов-конкурентов. Попробуйте сохранить 100% уровень успешности пусков не на трех-четырех-десяти пусках, а более чем на пятидесяти. Хотя с другой стороны, недостаток квалифицированных кадров, которые должны бы были своими умениями перекрывать недостатки конструкции ракеты, сказывается на проценте успешных пусков: с 2010 года произошло уже 7 аварий «Протонов».

P.S. Встреча в Перьми тогда состоялась, хотя все сотрудники пермского предприятия была на взводе, и «красный телефон», судя по всему, звонил довольно часто. К счастью для всех них, их продукция была ни при чем.

Фото взято отсюда (ссылка — https://news.mail.ru/society/22105715/, не работает — ВК, 17.06.2018). Хотя там оно не к месту, т.к. иллюстрирует совсем другую аварию, но на самом деле относится именно к падению «Протона-М» со спутниками «Глонасс», произошедшему 2 июля 2013 года.

И если кто-то не видел запись прямого эфира, советую посмотреть. Можно только удивляться тому, как ведущий новостей сохранил состояние духа, комментируя эти кадры. Его фраза «Кажется это будет катастрофа» определенно стала крылатой.

Кому это может быть интересно

Узнать, кто эти люди…